Manual del Pasajero, Capítulo. 3: Un Error de Piloto No Tira Abajo un Avión

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Tal vez, sea uno de los temas más complejos de tratar en el mundo de la aviación sea el de la seguridad de la operación aérea. Uno se basa en estadísticas que muestran que volar es el medio de transporte más seguro. Y los números son absolutamente inexorables, y tranquilizadores. Los voy a mencionar en este primer párrafo, para que resulte fácil seguir leyendo: las probabilidades de morir en un accidente aéreo son de 1 en 11 millones. Para poner en contexto, las chances de morir en un accidente de tránsito son de 1 en 5000. Y las de morir atacado por un tiburón, 1 en 3 millones.

De hecho, las posibilidades de sufrir un accidente aéreo descienden dramáticamente, a medida que la industria madura y aumenta la automatización de los sistemas de navegación y asistencia. El entrenamiento de pilotos también aumenta, los factores de riesgo se reducen y las estrategias de detección temprana de incidentes crecen exponencialmente.

El gráfico muestra la cantidad de accidentes por millón de despegues. El descenso es marcado a partir de 1964.

Ahora, toda esta evidencia sirve de poco ante el miedo razonable del pasajero. Cuando los medios de comunicación se suben al tren del morbo y perpetúan mitos desde la ignorancia o la mala intención, el pasajero promedio recibe toneladas de información incompleta, errónea o directamente mal intencionada.

Una de estas máximas nacidas y criadas en la mala leche es el término “Error de Piloto”, como explicación única y final de cualquier accidente aéreo.

Bien, pero entonces lo que me quiere decir Diazpez es que no existe tal cosa como el Error de Piloto? No se equivocan nunca? Claro que sí. Obviamente que sí, porque el error es un elemento inseparable de la acción humana. Lo que es importante dejar claro más allá de cualquier alegato es lo siguiente:

Un accidente es una cadena de circunstancias anómalas en las que el error humano no es más que un eslabón.

La diferencia entre la aviación comercial y otras actividades es el tratamiento que se le da al error. El objetivo de la aviación no es evitar el error, porque es inevitable: lo que se hace es detectarlo en fase temprana, mitigar sus consecuencias y corregir las condiciones para evitar repeticiones. La aviación no desconoce el error. No se basa en el supuesto de la infabilidad, porque tal cosa no existe. No hay humano infalible, no hay sistema infalible. Entonces, el error se detecta, mitiga y corrige sumando controles. A la administración de esos controles se la llama Gestión del Riesgo. Y trabajando en el tema, a dos muchachos de la Universidad de Manchester se les ocurrió una idea.

Orlandella, Reason y la Teoría del Queso Suizo

En 1990, Dante Orlandella y James Reason presentaron un trabajo llamado “La Contribución de las Fallas Humanas Latentes a la Ruptura de Sistemas Complejos”, en el que planteaban la hipótesis de que los accidentes ocurren en cuatro posibles dominios de fallo:

  • Influencias de Organización
  • Supervisión Insegura
  • Condiciones Previas de las Acciones Inseguras
  • Acciones Inseguras

Además, marca una diferencia entre fallas activas y latentes. Las fallas activas son aquellas que pueden relacionarse directamente con un accidente, como el error de piloto. Las fallas latentes son factores contribuyentes que están presentes por días, meses o años, hasta que se encuentran con una falla activa. Los primeros tres dominios están directamente representados en las fallas latentes. Las Acciones Inseguras, en las fallas activas.

La forma de defenderse contra estos fallos son procedimientos que sirvan de barrera entre los dominios. Como los procedimientos también tienen debilidades (porque son parte de este mismo modelo que contempla los fallos), decidieron graficarlo como rebanadas de queso suizo. Es decir, no son láminas perfectas: tienen agujeros, que varían de posición y tamaño a través de las rebanadas.

Normalmente, como los agujeros no están ubicados en la misma posición ni tienen el mismo tamaño, será imposible que veamos un túnel entre todas las rebanadas. Es decir, pueden fallar los controles, pero no todos al mismo tiempo.

Pero si por alguna razón se alinearan los agujeros en todas las rebanadas, podríamos tener un camino directo al accidente. Es decir, tendríamos una falla simultánea de todos los controles redundantes.

Las ideas de Orlandella/Reason fueron perfeccionadas por Shappell y Wiegmann en 2003, y las formularon en un modelo llamado HFACS (Human Factors Analysis and Classification System), que es la base del análisis de riesgo de la aviación en nuestros días. HFACS va un poco más allá, y subdivide los dominios del error en un árbol de factores:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En cada una de estas subdivisiones encontraremos cuestiones a analizar. Vamos por partes.

Nivel 1, Acciones Inseguras:

– Errores: Comportamientos no intencionales.

    -Errores de Capacidad: Son los errores de ejecución de una tarea practicada y de rutina, relacionados con el procedimiento, entrenamiento o eficiencia que resultan en una  situación insegura.

    -Errores de Decisión: Cuando las acciones del operador proceden como se espera, pero el plan elegido se prueba inadecuado para conseguir el resultado final.

    -Errores de Percepción: Cuando la información recibida por el operador es incorrecta y las decisiones se toman de acuerdo a esa información fallida.

– Violaciones: Desatención voluntaria de las reglas y regulaciones.

    -Violaciones de Rutina: desvíos habituales de la operación que son tolerados por la autoridad  controlante.

– Violaciones Excepcionales: Desvíos aislados del procedimiento, atípicos del individuo o de  la autoridad controlante.

Nivel 2, Condiciones Previas de las Acciones Inseguras
 – Factores de Ambiente
     – Ambiente Físico: factores que incluyen los parámetros de operación (altura, metereología, terreno) y los del entorno (calor, iluminación, calidad del aire)
– Ambiente Tecnológico: factores de diseño de equipos y controles, automatización y  características.
 – Condición de los Operadores:
     – Estado Mental Adverso: condiciones mentales que afectan el desempeño
     – Estado Fisiológico Adverso: condiciones médicas o de salud que afectan el desempeño
     – Limitaciones Físicas o Mentales: Circunstancias en las que el operador carece de la  capacidad física o mental para lidiar con una situación específica, lo que afecta el  desempeño.
– Factores de Personal
    – Crew Resource Management: factores que incluyen comunicación, coordinación,   planificación y trabajo en equipo.
    – Preparación Personal: actividades extralaborales requeridas para desempeñarse  óptimamente en la operación. (Descanso adecuado, restricciones de uso de alcohol o drogas, etc)
Nivel 3, Supervisión Insegura
  – Supervisión Inadecuada: El rol de cualquier supervisor es proveer a su equipo la oportunidad  de desempeñarse de manera óptima, y debe proveer guía, entrenamiento, liderazgo, revisión e      incentivos para asegurar que la tarea delegada se realiza de manera eficiente.
  – Planificación Inapropiada de Operaciones: Refiere a las Operaciones que son aceptables  durante emergencias, pero inaceptables en tiempos de operación normal.
  – Falla en la Corrección de Problemas Conocidos: Deficiencias que son conocidas por el  supervisor, pero que continúan siendo permitidas sin correcciones.
  – Violación en la Supervisión: Circunstancias en las que las reglas y procedimientos son desatendidos voluntariamente por los supervisores.
Nivel 4, Influencias en la Organización
   – Administración de Recursos: Decisiones tomadas a nivel Organización sobre los recursos  materiales y humanos de la compañía.
   – Clima de la Organización: Refiere a la atmósfera de trabajo dentro de una Organización.
   – Procesos Operacionales: Decisiones Organizacionales que regulan y gobiernan las  actividades diarias de la operación.
Estos son los cuatro niveles en los que la aviación comercial puede fallar. Todos los niveles se controlan entre sí. Todos los procedimientos de control agregan barreras a estos niveles.
Con estos datos, la pregunta que les hago es si se puede entender que un error de un piloto, por sí mismo, en el vacío, puede causar un accidente. Cualquiera de los tres errores que se ven en el nivel 1 tienen sistemas de detección, control y mitigación temprana. Cualquiera de los otros niveles y sus fallas latentes sólo requieren de un control que funcione para que nada pase.
La cadena de eventos que tiene que darse para que ocurra un accidente tiene tal bajo nivel de probabilidades que es lo que me permite asegurar que la idea del Error de Piloto como última ratio de la accidentología aeronáutica es una falacia de simplificación. Un cuento de fantasmas para asustar Doñas Rosas.
Ya vamos a analizar hechos históricos, para ver que es imposible que la acción errónea de un piloto sea el único factor de generación de un accidente. Siempre, invariablemente, hay una combinación de factores que hacen que lo indeseado ocurra. Es a partir de este análisis que yo puedo decir sin lugar a dudas que cuando me subo a un avión, me siento plenamente seguro de la tripulación, de la aeronave y del aeropuerto que voy a utilizar para ese vuelo. No porque la aviación comercial sea infalible. Sino porque toda la actividad aerocomercial parte del supuesto del error. Y en las palabras de mi papá (si me perdonan el francés), “el exceso de confianza es la madre de todas las cag*das”.
Y esta industria abraza al error tan fuerte, que se hace amiga de él. Lo usa para mejorar. Se ve en el gráfico que puse más arriba: de cada tragedia hemos exprimido hasta la última gota de conocimiento. Y hemos salido más seguros.
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7 comentarios

  1. Por primera vez estoy de acuerdo con usted. El piloto puede ser el mejor del mundo, el mejor entrenamiento y la cadena de prevención de errores es supervisada periódicamente se disminuye la posibilidades de errores.
    Ahora el problema no pasa por los pilotos, sino que pasa por los empresarios. Vuelan aviones del siglo pasado a hélice con poco o nulo mantenimiento y encima las empresas de bajo costo que también ahorran en mantenimiento y en todo esto disentiento con ud.
    Ah, ya que estamos. El diario La Nación tiene periodistas de primer nivel, por lo que si dicen que un accidente es por una causa x mínimamente es porque es lo que se está investigando. Ahora sí ud lee cualquier pasquín es su problema.
    Saludos cordiales.

    1. Muchas gracias! Esta es la base para analizar algunos accidentes muy emblemáticos, y para entender que no hay un solo factor.

  2. Que grosos caho&rosa!!
    Creo que el unico error de piloto real que conozco fue el GW9525 cuando al loco se le dio por analizar en detalle la composicion del suelo de los alpes. Pero hasta en eso podriamos sentarnos a discutir si fue error dado que hubo intencionalidad.

    Igualmente convengamos q es mas facil echarle la culpa a uno de los muertos q hacerse cargo y ver como tus acciones y tus ventas caen a pique…

    Ya que estamos, pregunto sobre el famoso mito de “los aviones se caen de a 3” existe alguna correlacion numerica q lo compruebe?

    Abrazo y suerte hoy en RQV

    1. Claramente no hay error, sino una acción deliberada; pero hay una cadena de reaseguros que falló y que permitió que un Primer Oficial mentalmente inestable quede a los mandos de un avión con pasajeros.
      No encontré tal correlación, pero como todo mito urbano, quien tenga ganas de encontrarlo válido estirará la evidencia hasta que de.
      Abrazo!

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